Instituto Oncológico Dr. Rosell

Sol·licitud de visita

Tipus de tumor:

Metge/metgessa:

Es designarà el metge o metgessa segons el tipus de tumor i la disponibilitat del professional.

Dades del pacient

Nom:

Cognoms:

Mútua o assegurança:

Dades de contacte

Telèfon número:

Telèfon alternatiu número:

Adreça de correu electrònic:

Poden telefonar-me:

	A qualsevol hora, des de les 09.00 fins a les 22.00 hores
	Preferentment, des de les fins a les hores

Data i hora de la visita:

Data:

	Com més aviat millor
	Si és possible el dia

Hora:

	Qualsevol
	Matins
	Tardes
	A primera hora
	A última hora
	Entre les i les hores

La data i l'hora de la visita dependran de l'horari del metge o metgessa.

Voleu afegir-hi un comentari?

* Camps obligatoris

(D'acord amb l'article 5 de la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades personals que ens proporcioneu seran tractades i incorporades en els fitxers que són propietat de l'Institut Oncològic Dr. Rosell, SL, l'adreça del qual és al carrer de Sabino Arana, 5-19, 08028 Barcelona. La recollida i tractament de les dades personals té la finalitat d'atendre la vostra sol·licitud d'informació. Podeu exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant escrit a l'adreça abans indicada.)

Seccions

Multimedia

Get the Flash Player to see this player.